李克绍治学方法及临证方药经验-麗東書院

作者|曲夷,丁元庆
编辑|黄鑫磊
李克绍( 1910-1996 )先生,字君复,山东牟平人。私塾修学,自学中医典籍近 10 年,后经考试正式行医。1956 年调入山东中医学院任教。1978 年成为全国首批伤寒专业硕士研究生导师。李老从事临床与教学工作五十余载,精研医理,对伤寒学研究中的疑点争论问题有深入分析,提出了打破传统的观点。李老采众家之长,临床辨证精准,立法处方灵活,药简量轻。著作有《伤寒解惑论》《伤寒论串讲》《伤寒论语释》《伤寒百问》《胃肠病漫话》等,其中《伤寒解惑论》为其学术代表作,该书以观点鲜明、逻辑缜密、大胆创新在伤寒学术界享有盛誉。20 世纪 90 年代,湖北中医学院叶发正研究员在《伤寒学术史》一书中,将李老与冉雪峰、李培生、何志雄、刘渡舟、万友生、俞长荣、陈亦人等医家,一同列为当代伤寒学研究的代表人物,认为“他的论著享誉海内外,称得起现代的伤寒著名学家”开家麦当劳。
1治学特色
李老为人正直,治学严谨,学识渊博,勤于医学,著述甚丰。在 2000 年出版的《李克绍学术经验辑要》中,有一段描述让人印象深刻。
李老 20 多岁打算自学医学,最初是想学西医的。他看了日本人下平用影著、浙江汤尔和翻译的西医《诊断学》,在汤尔和作的序当中,他读到了这么一段:“吾固知中医之已疾,有时且胜于西医,但此系结果,而非其所以然。图以结果与人争,无以时。”汤尔和是当时的政治、文化名人。这段话原本是要说明中医不科学,鼓励大家学习西医。李老读后反而有了不同的想法。作为医生治好病是最重要的,既然中医能治好病,那我就要学中医。可见李老具有批判精神,擅于独立思考,不盲从,不迷信。
李老先后指导研究生 10 人,其中有多人成为名中医药专家、学科带头人。很多学生在回忆李老时,都提到他治学严谨,提携后学。王新陆教授是伤寒专业的第一届研究生,徐国仟先生的弟子,他在为《李克绍医学文集》作的序当中提到:“他对《伤寒论》的研究创当代《伤寒论》注疏之新风,其见解独特、基于临床、前后呼应、逻辑严密;他活泼泼地注疏通解了活泼泼的《伤寒论》。”正是因为李老勤奋、严谨、不盲从、不守旧的治学风格,使得他的学术研究成果丰硕,特点鲜明。 2012 年,以李老为创建人的齐鲁伤寒流派,成为国家中医药管理局批准建设的流派传承工作室项目。
李老到晚年仍坚持读书,笔耕不辍。学生们每次拜访老师,总见老人家手不释卷,还时常找出笔记分享学习心得。李老的儿子李树沛老师在《李克绍医学文集》的序当中,提到很多李老工作、学习的细节。比如爱惜书籍从不乱写乱画;买来的字典有缺页,自己用毛笔抄写几可乱真;读书一定要穿戴整齐在桌前端坐;读书写笔记,病案记录有按语。姜建国老师也曾经讲过,李老生活简朴,喜欢读书,喜欢和学生讨论。私以为,李老就是这样一位有个性,敢于发表不同观点,同时又做事有原则、守规矩的学者。
2学术心法
《伤寒论》研究中历来有诸多疑难争论问题,石乃文李老对这些问题的分析不盲从专家、不折中是非,旗帜鲜明地提出自己的观点,从学习方法的角度入手写成了《伤寒解惑论》。该书是李老的学术代表作,它的出版确立了李老在伤寒学术界的地位。40 多年来薪福卡官网,该书不断再版,关注度依然。这本不足 9 万字的专著,最核心的内容是提出了《伤寒论》研究的 9 种方法,这 9 种方法大致分为 4 个方面。
第一,《伤寒论》是一部古书,学习过程中要注意古文的语言文字特点。具体来说就是“要正确理解当时医学上的名词术语”,注意“读于无字处和语法上的一些问题”,做到“内容不同的条文要有不同的阅读法”。
第二,《伤寒论》有完整的辨证论治体系,理法方药一线相贯,要注意内容上的前后联系。不能把《伤寒论》的各篇、各段条文割裂开来,而是“要有机地把有关条文联系在一起”,“解剖方剂注意方后注”。
第三,《伤寒论》是张仲景融汇医经与经方两家,理论与临床相结合而成。要读懂它,既“要和《内经》《本草经》《金匮要略》结合起来”,还需“与临床相结合”,这样才能加深理解,融会贯通。
第四,《伤寒论》的研究中历来有许多疑难争论问题,面对争议,要坚持独立思考,有理有据,做到“对传统的错误看法要敢破敢立”,“对原文要一分为二”。
学习《伤寒论》的目的是学以致用,“与临床相结合”是根本所在,其他 8 种方法都有适用范围,因而也就有局限,属于技术问题,而临床验证,能检验学习与研究结果是否合理、可行,因此,既是方向,也是标准。正如李老在《伤寒解惑论》前言中所说:“能否理论联系实际,在临床医疗中能否灵活运用,这是检验学习《伤寒论》成功与否的重要标志。”与临床结合,学以致用是目标;“敢破敢立”“对原文要一分为二”强调了治学态度。可以说,李老提出的这 9 点涵盖了目标、方法、态度。
3方药经验
李老背诵方歌、经典,自学中医,然而没有师傅引导不敢轻易临床。据先生回忆,第一个患者是本村的一位村民,因气短、胸满,求治于先生。先生根据《金匮要略》“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之”,尝试治以苓桂术甘汤原方,一剂获效。从此有了诊病的信心。很快,李老发现单靠熟记原文,对症用方,有时有效,有时无效,发出“医之病病方少”的感慨。经过多年的临床体悟,李老终于认识到好的医生应当灵活辨治,不囿于书本上的条条框框以及治病的所谓常法,并引用柯韵伯的话提出“胸无半点尘者方可为医”,认为只有抛开框框与教条的东西,才能体现出中医变、灵、动的辨证论治思维的精髓。
2006 年出版的《李克绍医学文集》,汇集了李老平生医学著述,其中一部分是他生前未曾发表的医案医话及个人辑录的中药药用经验,名之为《中药辑要》。李树沛老师在前言中指出:“《中药辑要》是父亲对中药学几十年的积累总结,是父亲读书勤记的见证,是父亲临证常翻常阅的重要参考资料,父亲生前对他爱不释手。该书收录了常用中药487 种,辑录的书籍涉及本草学著作、古今医案集、专科医著等。内容有医家的用药经验,本草著述有关药性、药效、使用方法、炮制方法的记述,验案等。以第一味药物麻黄为例,李老引述的论著有 10 部,其中有名家、名著,也有当代临床医师发表在杂志上的用药经验。作为李老个人读书记录,《中药辑要》的内容并不规整,却最贴近临床,指导临床用方用药。
3.1外感发热用药经验
李老对药性的研究、运用颇为独到。如临床观察发现,阴虚、热结是招致风热外感的病理因素。热邪内结,复为风热外束,热邪宜清,治宜清凉宣透,外感热邪治需清透,内蕴热邪亦可清透,所谓“火郁发之”。清热药物颇多,李老首选青蒿、白薇、玄参。常用药物组成:青蒿15-30 g王力劲,白薇12-15 g,玄参 12-30 g。小儿用量酌减。
玄参,味甘苦咸,性微寒,具有清热凉血、养阴生津、解毒散结、润肠通便之效。养阴之品有甘寒、咸寒之分,李老独用苦、咸寒之玄参,其中确有妙义。玄参虽为养阴之品,却是清热要药,善治风热外感、火热上扰诸病证。《药性论》曰玄参“能治暴结热,主热风头痛”,具有清热降火、养阴散结之功,善治疗阴虚血热、热盛动血等证。《本草经疏》谓玄参“散结凉血降火,故解斑毒,利咽喉也”,可见清热降火、滋阴凉血、利咽散结是玄参之所长。
青蒿,味苦、辛,性寒,气味芬芳,既能清透气分,又善清血分热邪,其苦能燥,芬芳透达,善于除湿、醒脾、化浊、解暑,清热无寒凝之弊,辛透无伤阴之虞,芬芳之气味使苦寒不伤胃气。《本草备要》曰:“凡苦寒之药,多伤胃气,惟青蒿芬香入脾,独宜于血虚有热之人,以其不犯胃气也。”
白薇,苦咸性寒,具有清热凉血、利尿通淋、解毒疗疮之效,长于治疗阴虚内热、阴虚血热、阴虚风动诸证,临床多作清退虚热药用,该药也是阴虚外感风热常用药。孙思邈《千金要方》葳蕤汤用此以治“风温身热,汗出身重”喜洋时代影城。白薇清退阴虚之内热,又能清泻外感之风热,对阴虚外感之人尤为适宜。正如《本草经疏》所说:“白薇全禀天地之阴气以生,经曰:热淫于内,治以咸寒。此药味苦咸而气大寒,宜其悉主之也。”
三物合用则能清透外感风热,清泻内结蕴热,清退阴虚之热,养阴降火凉血,适于阴虚内热之体,复感风热、暑热、暑湿在上焦或影响血分诸证。又内蕴郁热复感温热之邪,易伤阴液,用玄参甘寒、咸寒滋阴增液,有预护其阴之妙。李老选用这3味药,是依据患者的体质特点,参以季节气候的变化。所谓“审察病机,无失气宜”,因人、因时、因地制宜。
熟谙药性,用药才能精当;熟悉证候变化,临证才能灵活加减。加减灵活,药随证易,量因证变,效应于药,每于加减之中,新意迭出。另外,还需熟悉调剂方法,注意服药因证而异杯水车薪造句。这也是学习《伤寒论》并全面掌握理法方药的最后一个环节。
3.2胃肠病辨治经验
胃肠病为临床常见病、多发病。应《山东中医杂志》约稿,李老根据临床诊疗经验,总结15 种常见胃肠病常用方,自 1981 年,连续刊载于《山东中医杂志》,在读者中产生了较大影响,后结集出版。
《胃肠病漫话》分为7 章,全部疾病均以症状命名,共记载了15种胃肠病证及其辨证治疗,内容简洁、易读、易懂、实用,可操作性强。书中所有收录的方剂,均是经过历代医家和李老自身临床实践的有效方剂,不局限于是否出自“名人”之手郑文迪,也不限制于是否出自“经典”著作。
李老临床处方用药,药物一般六七味,用量大致3 g、6 g、9 g,可谓用药简练精到。关于脾胃病的治疗方药,自古至今流传甚多。从书中源引的医案与方药来看,李老明显偏爱实用精炼的小方,体现了他一贯的处方用药主旨和习惯。譬如在呕吐病的治疗中,他提到了薛生白《湿热条辨》一书中治疗湿热证“呕哕不止,昼夜不差”的方药:黄连三五分,苏叶二三分,水煎服。这个只有两味药物组成的小方,李老临床经常应用。
3.2.1调胃肠以安心神
《胃肠病漫话》第六章标题是“胃肠病引起精神、神经症状的治法”,其中记载了这样一则医案:一位老年女性患者,春季发作失眠美川宪一,久治不愈。李老根据其“脉涩而不流利,舌苔黄厚黏腻”,考虑为湿热结滞,经过有针对性的问诊,了解到患者“胃脘痞闷,丝毫不愿进食,多日未大便,但腹部并不胀痛”,确定其病位在胃脘部。考虑此为“胃不和则卧不安”,要想安眠,先要和胃,处以半夏泻心汤。患者傍晚服药,当晚就能酣睡,满闷烦躁都大见好转。治愈一年后,失眠又发作过一次,同样伴随肠胃症状,这足以证明,其失眠的根本原因,在于肠胃不和。
除了《素问·逆调论》所说的“胃不和则卧不安”之外,《素问·通评虚实论》还提出:“头痛,耳鸣,九窍不利,肠胃之所生也”。胃肠气机和畅,浊气下行,营卫调和,则人体脏腑百骸、五官九窍和利。这就告诉我们,头面官窍,乃至精神心理疾病可以从阳明胃肠论治。胃肠气机与人的精神活动密切相关,因此,胃肠失调,脏腑失和,就会导致精神失常,正如邹澍在《本经疏证》中所说:“胃肠流通,气机畅茂”。
当代有关胃肠菌群的研究,从另一个方面解释了胃肠与大脑功能密切相关。患者舌苔黄厚黏腻,胃脘痞满,不思饮食,表明湿热中阻,胃气失于和降,浊气上逆,以致烦躁不寐。半夏泻心汤去人参、干姜,加枳实、炒麦芽、神曲、苍术,清利湿热,和中降浊,其效立至。
3.2.2五更泻不等同于肾泻
李老的《胃肠病漫话》中对李中梓先生治泻九法的认识与总结十分详尽,值得后学玩味与学习。李老对五更泻的临床表现与病机的阐述,颇为典型。
五更泻是根据泄泻发生的时间特点来命名的,其是在半夜以后,天未亮以前,必腹泻1-2 次或多次,每天如此,丝毫不减。教材中一般认为五更泻属于肾泻,临床常用四神丸温阳涩肠。
李老提出,五更泻的病机在肝肾失调。肝肾协调,互相制约,疏泄和闭藏统一,大便就会正常。反之,如果肝气太强,疏泄太过,肾气太弱,不能闭藏,就会不分昼夜,大便频繁;另一方面,如果肾闭藏太过布兰妮墨菲,肝不能疏泄,又会大便闭而不行。这都是病态。
肾阳虚的五更泻,发病于半夜之间,或刚过夜半,即肝气始生萌动之时便急不可待,须马上腹泻。这说明五更泻的关键,在于肝而不在于肾。提示我们虽然病机关键在肾失闭藏,但更要从整体上认识导致肾失闭藏的原因。
李老强调五更泻不能等同于肾泻。不要把所有起床以前腹泻的人,都认为是肾阳虚。五更泻只是强调了发病时间有规律性,临床辨证不能只看时间,还需整体辨证,李老列举了两种临床常见的晨起腹泻。首先,是脾湿太盛型。患者白天尚好,时至傍晚就腹部胀满,一夜不安,天将明时腹泻,泻后症状减轻,此类患者没有大便鸭溏、手足发凉、精神疲惫等肾阳虚的症状,而且在夜半之前已有胃肠不适。可用胃苓汤加木香、砂仁,或理苓汤加木香。此外,内有酒积之人,早晨未起床就欲大便。大便溏黏,或夹杂粪块,午后大便粪质接近正常,患者没有手足发凉、脐下冷等肾阳虚的症状。需用二陈汤加酒煮黄连、红曲,研末,再用陈酒曲打糊为丸,乌梅煎汤送服,即可逐渐治愈。
不同原因引起的五更泻,在治疗上亦有共同之处。李老提出治疗五更泻的服药时间需要特别注意:“凡治五更泻,必须在临睡前服药。若服在起床以后道格里弗斯,距离腹泻时间太长,效果就差。”这符合《伤寒论》第54 条中,对于“时发”的病证提出的“先其时”服药的方法。
3.2.3便秘的调治规律
当代社会,由于饮食习惯、卫生状况等的巨大变化,相比泄泻而言,便秘更为常见。便秘可单独出现,而更多的情况是与其他疾病伴随而来,临床各科疾病,皆可见便秘。李老在《胃肠病漫话》中对便秘的症状描述非常准确,对便秘处方规律的概括恰如其分,临床颇为实用。
李老提出:“‘秘’,有‘闭’的涵义,便秘,就是大便不畅快。”通常认为只有粪块干硬难出,才算便秘,这是不对的。其实,只要排便时感觉困难、费力,不论粪块干硬与否,都叫做便秘。
古人对于便秘,有风秘、湿秘、气秘、寒秘、热秘之分,称为“五秘”。李老在《胃肠病漫话》中,分别介绍了五秘的病机、治法与处方、加减运用,并附有验案,临证疗效可靠。如风秘,滋燥养荣汤(《证治准绳》)对肠燥便秘,特别是伴有皮肤干燥者,尤为适宜。滋燥养荣汤的组成有:生地黄、熟地黄、白芍、黄芩、秦艽各5g,当归6g,防风3g,甘草1.5g。水煎服。
便秘虽不是危重病症,长期反复发作却能影响患者的生活质量,甚至危害健康。由于该病病因证候颇为复杂,我们根据李老的临床经验,总结了几点用药规律虚怀若谷造句。除泻下通便药外,经常用到行气导滞药,如枳实、厚朴、槟榔、莱菔子;偏于理气和中的有陈皮、半夏、木香;升清导滞的柴胡、升麻、葛根。另外,需要根据证型对因治疗。如热秘,用苦寒药,黄连、黄芩、栀子;燥结,用滋润之品,麻子仁、杏仁、蜂蜜、麻油;寒凝,彪悍的人生不需要解释用温通药,附子、肉桂、硫黄;气滞,宜开郁导滞,槟榔、枳壳、枳实、乌药;虚秘,则补虚,分气血阴阳而行之。这就是李老强调的“临床时随机应变,灵活运用”。
对于胃肠病的调治,李老的选方原则是疗效确切、简便实用。虽以症状分类治法,却又绝非简单地对症用药,专列“胃肠病引起精神、神经症状的治法”更是提示了中医整体辨治的重要性。五更泻是发病时间、治疗时间有共性特点的一类泄泻,若将其一律视为肾阳虚衰,难免死板教条。便秘虽非急重症,临证确实多发而难愈,辨清寒热虚实方能取效。
本文来源:《山东中医药大学学报》2018年3月,第42卷,第2期。本文由“麗東書院”微信平台编校发布,文章仅代表个人观点。
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